수면장애
수면은 가장 중요한 인간의 행동 중 하나로 사람은 대략 인생의 3분의 1을 잠을 잡니다. 인간 뿐 만 아니라 곤충, 포유류 등 모든 동물이 잠을 자며 수면은 뇌가 정상적으로 기능하기 위하여 꼭 필요한 활동입니다
수면 장애어떤질환인가요?
수면은 가장 중요한 인간의 행동 중 하나로 사람은 대략 인생의 3분의 1을 잠을 잡니다. 인간 뿐 만 아니라 곤충, 포유류 등 모든 동물이 잠을 자며 수면은 뇌가 정상적으로 기능하기 위하여 꼭 필요한 활동입니다. 사람에게서 수면을 장기간 박탈하게 되면 신체적, 인지적 이상이 생기게 되고 결국은 죽게 됩니다. 수면은 정신과적으로도 매우 중요한 의미를 가지는데 꿈을 분석하는 것은 정신분석에 서 매우 중요한 작업이며 프로이드는 꿈을 “무의식에 이르는 지름길”이라고 했습니다. 또한 많은 정신과 질병들에서 수면 문제가 발생하며 많은 정신과 질환을 진단하는데 있어 수면 이상은 중요한 증상이기도 합니다.
정상 수면
수면은 크게 REM (rapid eye movement) 수면과 NREM (non-rapid eye movement)으로 나누어집니다.
REM 수면은 빠른 안구 운동을 특징으로 하는 얕은 수면으로 전체 수면의 20-25% 정도를 차지하고 대부분의 사람이 이때 꿈을 꾸게 됩니다. NREM 수면은 빠른 안구 운동이 나타나지 않는 수면 상태로 S 수면(synchronized sleep) 또는 정통 수면이라고 합니다. NREM 수면은 1,2,3,4 단계 수면으로 나누어지며 3,4단계 수면으로 갈수록 깊은 수면상태를 나타냅니다. 깊은 수면은 수면 전반부에 주로 나타나고 수면의 후반부로 갈수록 적어집니다. 그림에서 보는 바와 같이 잠이 든 후 약 30분이 지나면 가장 깊은 4단계 수면에 도달하게 되며 성인이 8시간 정도를 잠을 잘 경우 REM 수면은 90분 간격으로 4-6회 정도 발생하여 짧게는 10분, 길게는 30분 정도 지속됩니다. 수면 전반부에 나타나는 첫 번째 렘수면은 매우 짧지만 수면 후반부로 갈수록 더 길어집니다.
나이에 따른 변화
신생아는 하루에 16시간 정도 잠을 자면 총 수면의 50%가 렘수면입니다. 2-3세가 되면 렘수면이 25%까지 줄고 사춘기 이후에는 성인 렘수면의 양과 비슷하게 됩니다. 나이가 들수록 REM 수면 시간과 깊은 수면(3,4단계)의 양이 줄어들게 되어 꿈도 덜 꾸고 깊은 잠을 못 잔다고 느끼게 됩니다. 수면 주기는 진전(advanced sleep phase)되어 초저녁잠이 많고 새벽에 일찍 깨는 경향이 있습니다. 그 밖에 각종 수면장애의 이환율이 높아집니다.
수면장애의 분류
국제수면장애 분류에 따르면 수면 장애는 크게 수면이상, 사건수면, 신체-정신 질환 관련 수면장애, 제안적 수면장애로 나누어집니다.
수면 이상
수면이상의 핵심 양상은 수면의 양, 질, 시기 조절의 장애입니다. 불면증, 과다수면, 호흡관련 수면장애, 일주기 리듬 수면장애로 나누어집니다.
일차성불면증
일반적으로 전인구의 21-35%가 불면증을 경험하며 여성에서 남성보다 1.3배 흔하고 나이가 들수록 증가하여 65세 이상 인구에서는 일반 인구에 비해서 1.5배 더 많습니다.
불면증은 지속 기간에 따라 몇 밤 정도 못 자는 일시적 불면증, 2-3주 정도 지속되는 단지 불면증, 4주 이상 지속되는 만성 불면증으로 나눕니다.
일시적 불면증은 입원, 예정된 시험, 대중 앞에서의 발표 예정 같은 일상적 상황과 연관되어 갑자기 심리적 스트레스를 받은 후에 잘 생깁니다. 단기 불면증도 지속되는 스트레스와 관련이 많고 대개 스트레스가 없어지거나 적응하면 잘 자게 됩니다. 만성 불면증의 경우 다른 수면 질환, 신경정신과 질환, 다른 의학적 상태나 물질 등 다양한 원인으로 발생하게 되는데 1/3~1/2의 경우는 신경정신과적 질환에 의한 불면증입니다.
일차성 불면증 중에서 정신생리성 불면증은 학습된 불면증(learned insomnia)이라고도 하며 잠자리와 각성이 짝지어 조건화됨으로써 생깁니다. 잠을 자려고 시도하면 정신이 더 또렷해지고 못 자면 어쩌나 하는 걱정이 늘어나고 낮에도 모자라는 잠을 보충하려다 보면 과다각성, 수행불안, 인지왜곡, 부적응적 행동 양상의 악순환 고리가 형성되어 불면증이 만성화됩니다.
치료는 정상 수면 및 수면 위생에 대해서 교육하고 수면 제한 치료, 자극조절 치료, 생체 되먹임 및 이완치료 와 같은 행동요법을 실시합니다.
수면제는 일차성 불면증을 근본적으로 치료하지는 못하지만 일시적으로 불면증 해소 효과가 있을 수 있으므로 일시적인 불면증이나 단기 불면증에 주로 사용합니다. 장기적으로는 수면 효과가 적고 일부는 수면제 의존에 빠지기도 하기 때문에 장기 사용시에는 주의를 요합니다. 벤조디아제핀(benzodiazepine) 제제로서 자주 쓰던 수면제는 estazolam, flurazepam, triazilam 등이 많이 쓰이다가 최근에는 벤조디아제핀이 아닌 zolpidem, zopiclone 등이 많이 쓰입니다. 항히스타민제나 진정효과가 큰 항우울제도 수면 유도를 위해서 쓰입니다.
수면위생
 |
|
일차성 과다수면
매우 드문 질환으로 특발성 과다수면이라고도 하는데 야간 수면이 연장되고 낮에도 졸음이 계속되는 것입니다. 기상 후에도 잠에 취한 상태가 계속되고 한 시간 이상 낮잠을 하루에 한두 번씩 자는 경우가 많습니다. 약 반수의 환자는 기상 후에도 잠에 취한 상태가 수 시간씩 지속되어 깨기 어렵다고 호소합니다. 과도한 졸음으로 인해 생활의 장애와 고통이 충분히 겪을 정도여야 하며, 다른 수면 장애, 내과적 질환, 물질에 의한 것이 아니어야 합니다.
치료는 수면위생법, 중추신경 자극제, 적절한 낮잠 등의 방법을 조합하여 시행합니다.
기면병
주체할 수 없이 쏟아지는 잠(수면발작) 혹은 과도한 주간졸림증과 탈력발작이 주증상으로 나타나고 수면 마비, 입면시 환각, 야간수면 장애를 더하여 5대 증상이라고도 합니다.
기면병의 호발연령은 15-25세이며 35-45세에 발병하는 경우도 있습니다.
기면병의 유병률은 나라마다 차이는 보이지만 대체로 0.02-0.05%로 보고되고 있습니다.
탈력발작은 기면병의 특징적인 증상으로 웃거나 화가 나거나 하는 감정반응에 촉발되어 근육의 긴장이 저하되는 현상으로 고개를 떨구는 경한 증상에서 무릎을 꿇거나 완전히 바닥에 쓰러지는 것까지 그 정도는 다양하다. 의식은 유지되고 수초에서 수 분간 지속되다가 저절로 회복된다. 제 2판 국제수면질환분류에서는 탈력발작이 있는 기면병과 탈력발작이 없는 기면병으로 구분하고 있으며 진단을 위해서는 수면다원검사가 필요합니다.
수면발작은 수초에서 수십 분간 지속하며 대개 20분 이내에 끝납니다. TV 시청과 같은 단조로운 상황이나 앉아있을 때 잘 생깁니다. 간혹 일하는 도중이나 대화하는 중에 혹은 흔히 흥분 상황이라고 생각하는 성관계 도중에도 발생할 수 있습니다.
수면 마비와 입면 환각은 기면병 환자의 20-30%에서 경험합니다. 수면 마비는 의식의 각성 혹은 소실은 불완전한데 근육의 긴장도가 일시적으로 소실되어 움직이지 못하는 것이고 입면 환각은 잘들 무렵에 환시 혹은 환청을 경험하는 것입니다.
기면병 환자의 야간수면은 자주 깨고 분절화 되는 특징이 있습니다.
기면병의 치료는 주간졸림증과 탈력발작에 대해 나누어서 생각할 수 있습니다. 주간졸림증에는 중추신경자극제를 사용하게 되며 대표적인 약제로 methylphenidate와 modafinil을 들 수 있습니다. 탈력발작의 치료에는 렘수면 시작과 관련되는 신경전달물질인 세로토린, 노르에피네프린의 농도를 증가시키는 약제가 사용되는데 특히 노르에피네프린 신경 전달을 촉진시키는 약제가 효과적입니다. 현재 국내에서 효과적으로 사용할 수 있는 약물은 venlafaxine, clomipramine, fluoxetine 등을 들 수 있습니다.
호흡관련 수면장애
여자는 1.5%가 매일 경험하는 것으로 조사되었습니다. 수면무호흡 증후군의 대부분은 폐쇄성이이고 전형적인 환자는 중년 이상의 과체중인 남자이지만 폐경기 이후에 여자에서도 흔히 나타나고 모든 연령에서 발생할 수 있습니다.
야간에 나타나는 임상 증상은 코골이를 비롯하여, 숨이 막히듯 헐떡이다가 강한 콧바람을 내기도 합니다. 깊은 잠을 자지 못하기 때문에 주간에는 과도한 졸음 혹은 수면 발작이 나타나기도 합니다. 심각한 심리적 합병증을 수반할 수 있는데, 사고 과정의 둔화, 기억력 장애, 부주의 등의 인지기능 저하와 불안, 불쾌감, 우울 등의 정서적 취약성이 높아지고 다양한 신체적 호소를 하기도 합니다.
진단을 위해서는 수면다원검사가 필수적이며 호흡 기록과 산소포화도 측정을 합니다.
비만 환자는 체중을 줄이는 것만으로도 무호흡을 경감시킬 수 있고 자세와 관련이 있는 경우 수면 자세를 변화시키기도 합니다. 수면제, 진정제는 코골이를 증가시키고 호흡을 저하시킬 우려가 있으므로 신중히 사용해야 합니다.
일주기 리듬 수면장애
수면-각성 주기에 장애가 일어나는 질환입니다. 체내수면-각성 주기가 하루 일정과 맞지 않을 경우 수면의 교란이 일어납니다. 자고 싶을 때 잠들 수 없고, 깨어 있고 명료해야 할 때 졸리고 잠이 옵니다. 대개 자고나도 충분히 쉰 느낌을 받지 못합니다. 야간 근무자와 교대 근무자들의 약 25%가 일주기 리듬 수면장애를 겪는 것으로 알려져 있습니다. 지리적으로 다른 시간대의 나라를 여행하는 사람도 시차 증후군으로 알려진 수면의 혼란을 겪습니다.
교대 근무로 인한 일주기 리듬 수면장애를 극복하는 가장 좋은 방법은 예정된 교대 근무 일정에 맞추어 미리 수면-각성 시간을 바꾸는 것입니다. 교대 근무 일정의 변경 방향은 시계 방향으로 교대해 주는 것이 좋습니다. 즉 낮->저녁->밤 근무의 순서로 하는 것이 시계 반대 방향으로 하는 것 보다 적응이 쉽습니다. 교대 근무에 끝까지 적응하지 못하는 사람도 있으며 이럴 경우 교대 근무가 아닌 다른 근무 형태를 찾아야 합니다.
시차 증후군의 치료로는 평소의 수면 시간을 여행 전 일정기간 동안 미리 도착지 시간에 맞추어 유지하는 것이 효과적입니다. 일반적으로 사람의 일주기가 길어지는 방향이 짧아지는 방향보다 적응이 쉽기 때문에 여행할 때 서쪽으로 출발하는 것이 시차 적응에 좋습니다. 도착지에서 잘 시간에 맞추어 수면제를 복용하고 알코올과 같은 수면 방해 물질을 피하면 수면 손실을 줄일 수 있습니다.
기타수면 이상
하지불안 증후군과 주기성 사지 운동 장애가 포함됩니다.
수면다원검사에 의하여 진단을 내리는 주기적 사지 운동증과는 달리 하지불안증후군은 면담을 통해 진단할 수 있습니다. 즉, 다리에 불편감이나 이상감각을 호소하고 가만히 있으면 악화되고 움직이면 증상이 완화되며 낮보다 밤에 심해지는 일주기 변화를 보일 때 하지불안증후군으로 진단하게 됩니다. 다리의 이상한 감각은 통증, 불편감, 가려움, 벌레가 기어가는 느낌, 땡김, 저림 등과 같이 환자마다 다양하게 호소합니다. 감각은 주로 양측성으로 발목과 무릎 사이에서 느끼며 허벅지, 발바닥, 때로는 팔에서 느끼기도 합니다.
서양에서 유병률은 5-10%로 알려져 있고 동양에서는 드문 질환으로 인종간 차이가 있다고 생각되었으나 국내에서 시행된 몇 개의 역학연구에서 서양과 비슷한 7-8% 정도의 유병률을 보고하였습니다.
발병기전에 대해서는 도파민 시스템의 기능 부전이 대표적으로 언급되고 있으며 이외에도 유전적 요인, 아편계 이상에 대해서도 연구가 진행 중입니다. 이러한 특발성 하지불안증후군의 발병기전과는 별도로 이차성 하지불안증후군의 가장 대표적인 원인으로 철결핍을 들 수 있습니다. 철결핍은 저장철(ferritin)의 농도가 45 혹은 50 ng/mL 이하일 때 정의하게 되는데 하지불안증후군에서 저장철의 농도를 평가하는 것이 중요한 이유는 하지불안증후군 환자의 20% 내외에서 철결핍을 보이고 이들에 대한 치료는 우선 적으로 철분을 공급하는 것이기 때문입니다.
특발성 하지불안증 후군의 치료제로 clonazepam, carbamazepine, L-dopa 등이 사용됩니다. 최근에는 도파민 수용체 효현제인 pramipexole과 ropinirole이 일차 선택 약제로 사용되고 있습니다.
주기성 사지 운동 장애는 반복적인 사지의 근육 운동이 수면 주에 나타나는 질환으로 주로 하지에서 나타납니다. 수면 중에 일어나는 근육의 경축은 반복적이고 상동적으로 다리를 차듯이 움직입니다. 주기성 사지 운동 장애는 나이가 들면서 증가하는데 60세 이상 노인의 30-40%에서 발견되며 노인 불면증의 원인 중에서 20-30%를 차지합니다.
환자들은 수면 중의 잦은 각성, 아침에 개운치 못한 느낌, 주간의 과도한 졸음을 호소합니다.
확진을 하려면 수면다원검사가 필요하며 clonazepam, L-dopa 등의 약물이 사용됩니다.
사건 수면
사건수면은 수면 중에 이상한 행동을 하는 것을 말하며, 비렘수면(NREM) 중에 발생하는 혼돈각성(confusional arousal), 수면 중 보행증(sleepwalking), 야경증(sleep terror)을 들 수 있고 렘수면(REM) 중에 발생하는 사건수면으로 악몽과 렘수면 행동장애가 있습니다. 이러한 사건 수면은 각성, 비렘수면, 렘수면의 3가지 상태가 배타적으로 존재하는 것이 아니라 2가지 이상의 상태가 동시에 발생하거나 급속도로 변동을 보이는 때에 나타나는 현상으로 정의할 수 있습니다.
수면 중 보행증
수면 중 보행증은 한 때 몽유병으로 불려지기도 했는데 이는 수면 생리에 대한 잘못된 이해에 기인합니다. 즉, 수면 중 보행증 환자들 이 수면 중에 돌아다닐 때 꿈을 꾸듯이 혹은 꿈속에서 돌아다닌다고 생각하여 몽유병이라는 이름을 붙였는데 실지로 수면 중 보행 증이 발생하는 비렘수면 동안에는 꿈이 잘 발생하지 않고 꿈을 꾸더라도 아주 단편적인 꿈을 꾸게 되며 수면 중 보행증 환자에게 꿈 여부에 대해 물어보면 대부분 꿈을 꾸지 않았다고 이야기합니다.
성인보다 아동기에 더 발생하기 쉽고 15%의 어린이가 적어도 한 번의 수면 중 보행증을 경험한다고 합니다. 성인기에는 종종 우울증이나 특정 약물과 관련이 있으며, 원인을 확실하지 않습니다. 보통 수면의 첫 1/3에 발생하고 이 삽화 동안 시선이 멍하고 의사소통 노력에 반응이 없고 깨우기가 힘듭니다. 정신을 차릴 때까지 몇 분이 걸리고, 완전히 깨어난 후에는 삽화에 대한 기억 상실이 있습니다.
수면 중 보행증 환자의 치료에서 가장 중요한 고려 사항은 부상을 피하는 것입니다. 삽화 중에는 상황 파악이 불완전하므로 적극적으로 환자를 제지하거나 놀라게 하지 말고 달래듯이 안정을 유도합니다. 심하면 약물 치료를 할 수도 있으나 가벼운 장애는 수면 위생의 개선만으로도 해소할 수 있습니다.
야경증
야경증은 크게 소리를 지르고 공포상태를 보이고 벽을 치거나 침대를 뛰어나가는 행동을 보입니다.
야경증 도중 완전히 각성하지 못하면 다음날 일어나 잘 기억을 하지 못 합니다.
약 3% 미만의 어린이가 경험한다고 합니다.
야경증의 원인은 확실하지 않습니다. 가족력의 경향이 있고 아동기에 시작하고 후기 사춘기에 해소됩니다.
증상이 심할 경우 서파 수면을 억제하는 벤조디아제핀 등을 쓸 수 있지만 대개 자연경과에 의해 해소됩니다. 야경증이 매우 자주 발생하거나 후기 사춘기를 넘어 성인기까지 지속할 경우 신경정신과적 장애가 숨어 있을 가능성이 있습니다.
렘수면 행동장애
렘수면 행동장애는 노년 인구가 증가하면서 임상적으로 관심을 끌고 있는 질환입니다. 렘수면 행동장애는 수면 중 과격하고 생생한 꿈을 꾸면서 이 꿈을 그대로 행동으로 옮겨 소리를 지르거나 난폭한 행동을 하는 질환으로 환자나 배우자가 다치게 될 수도 있습니다. 이들은 정상적인 렘수면에서 관찰되는 근긴장도 저하가 소실되면서 렘수면 시 근긴장도가 유지되고 과도 한 근연축을 보이게 됩니다.
렘수면 행동장애는 비렘수면 사건수면 과는 달리 60세 전후에 발병하고 남자에서 여자보다 훨씬 흔하고 (8:1-9:1) 깨어났을 때 꿈을 잘 기억하며, 20% 내외에서 파킨슨 병(Parkinson’s disease, PD), Lewy 소체 치매, 다발성 전신 위축증 등의 신경질환과 동반됩니다. 유병률은 일반대중의 0.5% 내외로 알려 져 있으나 최근 한국에서 60세 이상 노인을 대상으로 시행된 연구를 보면 2.01%의 유병률을 보고하였습니다. 렘수면을 관장하는 뇌교 이상으로 발병할 수 있으나 많은 경우에 정확한 원인은 모르고 있는 상태이다. 렘수면 행동장애는 파킨슨병과도 밀접한 관계가 있는 것으로 알려져 있어 인지 기능에 대한 지속적인 추적 진료가 필요합니다.
현재 가장 효과적인 치료약제로 benzodiazepine의 하나인 clonazepam이 사용되고 있으며 클로나제팜의 치료효과가 불충불할 경우 carbamazepine, zolpidem, melatonin 등을 추가로 사용할 수 있습니다.
수면장애 치료는 어떻게 하나요?
불면증은 2주/14일 이상 방치할 경우 굳어지고 1개월/30일 이상 지속되면 만성화되기 때문에 정상적인 생활리듬에 악영향을 끼쳐 개인적, 사회적 문제를 초래할 수 있습니다. 특히 수면부족으로 인한 인지기능에 영향을 끼쳐 판단력이 저하되고 우울감과 절망감이 촉진되는 등 감정조절 기능도 손상될 수 있기 때문에 수면장애로 인한 정신질환이 야기되지 않도록 주의하고 전문적인 상담과 치료가 필요합니다.
수면장애는
전문적인의 상담과 치료가 필요합니다.
스트레스성 불면증 해결
스트레스성 불면증을 해결하는데 가장 중요한 것은 스트레스의 원인을 제거하는 것입니다. 불면증은 자가진단 및 자연적인 극복,치료가 되지 않습니다.
몸과 마음을 편안하게 해주는 방법으로 불면증을 치료하세요.
