ADHD클리닉

성인 ADHD

주의력결핍 과다활동장애는 주의력결핍, 충동성, 과다활동 증상을 특징으로 하는 질환 입니다.

성인 ADHD어떤질환인가요?

주의력결핍 과다활동장애(attention-deficit hyperactivity disorder；이하 ADHD)는 주의력결핍(inattention), 충동성(impulsivity), 과다활동(hyperactivity) 증상을 특징으로 하는 질환으로, 초기 아동기에 발병하여 절반 이상에서 성인기까지 이행되는 만성 경과를 밟고, 여러 기능 영역에 지장을 초래하는 장애입니다. 소아의 약 3∼5%에서 발견되며, 이 질환을 가진 소아의 절반 이상이 성인기에 이르러서도 중요한 잔류증상이나 ADHD 진단 기준을 만족하는 것을 감안할 때, 대략 성인 ADHD는 성인 인구의 2-3% 정도로 추정됩니다. 아동기에는 남성이 몇 배나 높았던 남녀비가 줄어들어 성인기에는 남녀비가 거의 비슷해지는데, 그래도 남성이 여성의 2배 가까이 차지하게 됩니다. 국내 성인 ADHD는 80만 명이 넘는 것으로 추산되고 있으나, 치료받는 비율은 1%도 되지 않습니다. 과거 연구를 살펴보면, 청소년기와 초기 성인기 사이에 ADHD의 증상이 뚜렷한 감소가 일어나면서 자연스러운 호전을 보이나, 일부 환자의 경우 충동성, 감정의 심한 기복, 주의집중력에 지속적인 결함을 보여 성인기로 성장하면서 학업, 직장 업무수행, 일상생활 전반에 어려움을 겪고 주변사람들과의 대인관계에 장애를 초래합니다. 이렇듯 중요한 질환임에도 불구하고 성인 ADHD는 진단하기가 쉽지 않습니다. 우선 ADHD를 진단하는 정확한 검사가 없으며, 본인 또는 보호자와의 구조적인 면담, 신경인지검사, 설문지 등을 통해서 진단을 하게 되는데 아무래도 오래된 기억이다 보니 환자의 과다행동이나 충동성, 집중력 곤란에 대한 신뢰 있는 정보를 얻기가 쉽지 않습니다.

ADHD발달학적 진행양상

유아기

어떤 ADHD 소아들은 아기 때부터 양육하기가 어렵고 날카로우며 변덕스러운 기질적 특성을 가지지만 보통의 경우 3∼4세 때 부모에게 명확해집니다. 또 어떤 아동들은 유치원이나 초등학교를 들어갈 때까지는 어려움을 나타내지 않다가 지속적인 주의집중과 통제가 요구되는 상황에서 장애가 명백해집니다.

청소년기

청소년기가 되면 과다활동이 감소하며 주의력과 충동조절 능력이 향상됨에도 불구하고, ADHD 소아의 70∼80%는 또래에 비해 부적절한 증상을 나타냅니다. 청소년기란 ADHD 환자에게는 인생에서 가장 힘든 시기입니다. ADHD 청소년 역시 친구들과의 관계, 이성관계, 신체적인 변화에 대처해 가야하며 궁극적으로 독립과 주체성 확립이라는 발달과제를 성취하기를 주위로 부터 요구받습니다. 우울감, 자신감의 결여, 성공에 대한 불안, 졸업에 대한 걱정들이 커집니다. 과잉행동 증상, 즉 잠시도 가만히 앉아 있지를 못하며 뛰어다니고, 위험하고 과격한 행동들은 점점 줄어드는데 반하여, 안절부절이나 부주의함, 계획수립의 어려움, 충동성 등은 지속하게 됩니다. 학동전기에는 과잉행동으로, 학동기에는 산만함으로, 청소년기에는 과잉행동은 줄지만 안절부절, 조바심, 불안감, 참을성이 없는 증상들이, 성인기에 이르러서는 과잉행동이 없어지는 대신 부주의함, 안절부절과 함께 충동성이 나타나게 됩니다. 청소년기에는 반항장애, 행실장애, 학습장애, 우울장애, 불안장애를 보이며, 후기 청소년기가 되면, 알코올, 담배, 약물 같은 물질을 과다복용 문제를 일으키기도 합니다. ADHD 청소년의 학업적 성취 또한 정상 청소년에 비해 심각한 문제를 보여 거의 1/3의 ADHD 아동들은 학업을 중도에 포기하거나, 수학, 읽기, 쓰기에서 낮은 학업적 성취를 보입니다.

성인기

성인이 되면서 사회생활은 다양하고 폭이 넓어지고 경제적 자립을 하게 될 뿐만 아니라 결혼하고 출산하면서 가족공동체를 이루면서 맡아야 할 책임이 더욱 커지게 됩니다. 대인관계가 넓어지고 사회적, 직업적 활동이 늘어나면서 ADHD 환자들은 다양한 일상생활 또는 직업적 활동에 도전을 받게 됩니다. 성인기 ADHD 환자들은 제한된 시간을 활용의 어려움, 좌절에 대한 조절 능력 감소, 수면 장애, 자기동기부여의 어려움 등의 임상적 특징을 보입니다. 너무 많이 말을 하거나 너무 빠르게 말을 하여 대인관계에 어려움을 가지기도 하며, 직업의 유지가 어려울 수 있고, 도로에서의 운전 기술이 미숙한 경우도 있습니다. 많은 성인들은 이런 특성이 용납되는 직업을 고르거나 적응하는 능력을 배움으로써 적응해 나가지만 여전히 기능상의 어려움을 겪게 됩니다.

ADHD성인기 환자들의 문제점

직업/교육	check_circle직업에 필요한 교육을 마치지 못함 check_circle교육수준보다 낮은 직업 check_circle일터에서 쉽게 싫증을 냄 check_circle직장을 오래 다니지 못함 check_circle행정업무나 계획하는 일을 어려워함 check_circle승진을 못함 check_circle근무실적이 저조함 check_circle논쟁 끝에 사직하거나 해고 당함	대인관계/가정생활	check_circle대인관계에 빨리 싫증을 냄 check_circle충동적으로 대인관계를 시작하거나 끝냄 check_circle증상으로 인해 배우자와 불평등한 대인관계를 맺음 check_circle대인관계 문제, 잦은 다툼, 친밀감 부족 check_circle증상으로 인해 성생활에 문제 check_circle증상으로 인해 자녀양육에 문제 check_circle증상으로 인해 이혼 check_circle집안일 혹인 행정일을 어려워함. check_circle재정적 문제 또는 도박 check_circle새로운 관계를 시작할 엄두가 나지 않음
사회적 교류	check_circle사회적 교류에서 쉽게 싫증을 냄 check_circle사회적 교류를 관리하는데 어려움 check_circle의사소통 문제로 갈등을 겪음 check_circle사회적 교류를 시작하는데 어려움 check_circle부정적인 경험으로 자기주장이 저하됨 check_circle세심하지 못함(물건보내기, 배려하기, 전화하기를 잊음)	여가/취미	check_circle여가에 휴식을 잘 취하지 못함 check_circle긴장을 풀기 위해 과도하게 운동을 해야함 check_circle과도한 운동으로 부상을 입음 check_circle책을 완독하거나 영화를 끝까지 볼 수 없음 check_circle무엇인가를 계속해서 하므로 과로하게 됨 check_circle취미에 쉽게 싫증을 냄 check_circle난폭운전으로 교통사고를 내거나 운전면허증 상실 check_circle물의를 일으키려고 하거나 위험을 감수하려고 함 check_circle경찰이나 사법부와 범법행위로 접촉 check_circle폭식을 함
자신감/자아상	check_circle타인의 부정적인 말로 인해 자신이 없음 check_circle실패 경험으로 인해 부정적인 자아상 check_circle새로운 일을 시작할 때 실패에 대한 두려움을 가짐 check_circle비판에 대하여 과도하게 강렬히 반응함 check_circle완벽주의 성향 check_circleADHD 증상으로 인한 비통함, 괴로움

공존질환

성인기에는 과잉행동보다는 주의력결핍이 주로 남아 있기 때문에 진단이 잘 되지 않으며, 다른 증상이나 질환으로 병원을 방문하여 진단과정 중 발견되는 경우가 흔합니다. 모든 연령에서 ADHD는 공존 질환을 흔히 동반합니다. 짜증이 늘고, 감정기복이 심하고, 정서상태가 쉽게 돌변하는 특징으로 인하여 양극성 장애와 같은 정동장애 또는, 반사회성, 경계성 인격장애로 오진되어 치료를 받기도 합니다. 실제로 주요우울증, 양극성 장애, 인격장애, 알코올 등의 물질남용, 도박장애, 충동조절장애 등의 공존질환을 흔히 동반합니다.

여성

여성은 어린 나이부터 과잉행동이 남성에 비해 적습니다. ADHD가 아닌 다른 증상을 호소하는 경우가 흔하고, 비록 문제가 있더라도 잘 드러나지 않기 때문에 잘 진단되지 않는 경우가 흔합니다. 게다가 성인기에는 남녀비가 1-2배에 불과할 정도로 여성 환자가 많아지게 됩니다.

성인 ADHD의 진단

아직 특별한 생물학적 표식자를 이용하여 ADHD를 진단할 수 있는 방법은 없는 상태로 주로 정신과 공식 진단체계 중 하나인 DSM-5(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, Fifth Edition)에 의거하여 면담과 의학적 검사, 행동 평가척도, 주의력에 대한 객관적인 신경심리학 평가를 시행하고 경험 있는 전문의의 종합적인 임상적 판단에 의해 진단을 내리는 것이 원칙입니다.

자기보고식 척도로는 한국형 성인 ADHD 평가 척도, 코너스 성인 ADHD 평가 척도 등이 사용되는데, 이는 진단도구가 아니며, ADHD를 정확하게 진단하기 위해서는 구조화된 면담도구를 통한 진단이 권장됩니다.
구조적 면담도구는 BADDS(Brown Attention-Deficit Disorder Scale), ACDS(Adult ADHD Clinical Diagnostic Scale), CAADID(Conners’ Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV), DIVA 2.0(structured Diagnostic Interview for ADHD in Adults) 등이 있으며, 이중 DIVA 2.0 검사의 경우 한국어로 번역이 되어 있습니다.

뇌파

미국 FDA는 2013년에 뇌파(EEG)를 ADHD 진단에 사용할 수 있도록 허가하였고, NEBA(Neuropsychiatric EEG-Based Assessment Aid) 시스템이라고 부릅니다. ADHD의 경우, 특히 두뇌의 전두엽에서 빠른 뇌파(β-wave)와 느린 뇌파(θ-wave)의 비율이 정상인과 다르다고 알려져 있는데 NEBA 시스템을 통해서 이를 확인할 수 있습니다. 하지만 NEBA 시스템은 6-17세 환자에만 허가되었을 뿐만 아니라, 여러 다른 연구에서 일관된 결과를 보여주고 있지 않기 때문에 오직 뇌파 결과에 의지해서 ADHD를 진단하는 것은 바람직하지 않고 ADHD의 진단 확률을 높일 수 있는 보조도구로 사용할 수 있습니다.

신경심리검사

컴퓨터를 이용해서 지속적이고 선택적인 주의 집중과 충동 억제를 측정하는 검사는 크게 CAT(Comprehensive Attention Test)와 ATA(Advenced Test of Attention) 2 가지 검사가 있습니다.
CAT(Comprehensive Attention Test) : 대한소아청소년정신의학회에서 효과적으로 주의력을 평가할 수 있다고 인증한 검사입니다. 단순선택주의력(시청각), 선택주의력, 지속주의력, 분할주의력, 작업기억력 등 5가지 종류의 주의력을 6가지 검사로 다양하게 살펴봅니다. 이를 통해 각 주의력의 수준을 파악할 수 있고, 주의력 결핍 여부를 평가할 수 있습니다. 소요시간은 30~60분으로 다소 오래 걸리지만 만4~49세까지 폭넓은 연령에서 검사를 시행할 수 있습니다.

ATA(Advenced Test of Attention) : 서울대학교병원 소아정신과와 BrainMedic이 협동으로 개발한 프로그램입니다. 주로 시-청각 단순선택주의력을 평가하며 적용 연령은 만 5세 ~ 15세입니다. 소요 시간이 5~30분 정도 짧고 검사가 단순하기 때문에 오래 앉아있기 어려운 대상자에게 실시할 수 있는 장점이 있습니다.

아래에 DSM-5 진단 기준을 소개합니다.

부주의

check_circle세부적인 면에 주의를 기울이지 못하거나 학업, 업무, 혹은 기타 활동에서 빈번히 실수를 저지른다.(세부묘사를 놓치거나 실수함, 업무가 부정확함.)
check_circle과제나 업무, 놀이를 할 때 지속적으로 주의집중을 할 수 없다.
check_circle다른 사람이 직접 말을 할 때 경청하지 않는 것처럼 보인다.
check_circle지시를 완수하지 못하고, 학업, 잡일, 업무를 완수하지 못한다.
check_circle과제나 업무, 활동을 제계화하지 못한다.
check_circle지속적으로 정신적인 노력을 요구하는 과업들에 참여하기를 기피하거나 싫어하거나 저항한다.
check_circle업무나 활동에 필요한 물건을 자주 잃어버린다.
check_circle외부 자극에 의해 쉽게 산만해진다.
check_circle일상적인 활동을 잊어버린다(잡일하기, 심부름, 전화 답변해주기, 청구서 결제하기, 약속지키기).

과잉행동-충동성

check_circle손발을 가만히 두지 못하거나 의자에 앉아서도 몸을 꿈틀거린다.
check_circle가만히 앉아있어야 할 상황에서 자리를 떠난다(교실, 사무실, 업무 현장을 이탈).
check_circle상황에 부적절하게 뛰어다니거나 높은 곳을 기어오른다(성인이나 청소년기에는 주관적인 좌불안석)
check_circle여가활동에 조용하게 참여하거나 조용히 놀지 못한다.
check_circle끊임없이 움직이거나 모터가 달린 것처럼 행동한다.
check_circle지나치게 수다스럽다.
check_circle질문이 채 끝나기도 전에 성급히 대답한다.
check_circle자신의 차례를 기다리지 못 한다(줄서기).
check_circle다른 사람의 활동을 방해하거나 간섭한다.

후기 청소년기나 성인기(17세 이상)에서는 각 항목에서 5개 이상인 경우에 진단이 가능합니다(소아 ADHD의 진단을 위해서는 부주의 항목(표 1)에서 6개 이상 혹은 과잉행동-충동성 항목(표 2)에서 6개 이상의 증상이 6개월 이상 지속되는 경우에 진단). 또한 이들 증상이 12세 이전에 나타나야 하고, 집이나 학교, 회사, 가족관계, 친구관계 등과 같이 2곳 이상의 환경에서 나타나는 경우 진단할 수 있습니다).

성인 ADHD의 치료

성인 ADHD 환자의 치료는 크게 ADHD에 대한 약물치료와 비약물적 치료, 공존 질환에 대한 치료, 문제 행동에 대한 인지행동치료, 정서적 결함에 대한 치료 등으로 나눌 수 있습니다.

약물치료

ADHD는 뇌의 기능적, 구조적 변화에 따른 질환이므로, 약물학적 치료가 ADHD 치료에서 중추적인 역할을 차지하며, 실제 약물 치료를 통해 60% 이상의 환자에서 증상 호전을 기대할 수 있습니다. ADHD 치료 약물은 크게 정신자극제와 비정신자극제로 구분할 수 있으며, 정신자극제는 methylphenidate, 비정신자극제는 atomoxetine, clonidine 등이 사용됩니다. 정신자극제는 전전두엽 피질 및 선조체에서 dopamine과 noradrenaline의 농도를 증가시켜 ADHD의 핵심 증상을 호전시키며, 실제 생활에서의 집중력과 행동 문제, 대인관계, 삶의 질 등을 개선시킵니다. 정신자극제는 속방형 제제와 서방형 제제로 구분할 수 있습니다. 속방형 제제는 페니드와 같은 약물로 복용 후 약 1~3시간에 최고 농도에 도달하고 약 4시간 정도 효과가 지속됩니다. 서방형 제제인 콘서타의 경우 복용 후 1-2시간 만에 최고 노도에 도달하고 이후 methylpenidate를 지속적으로 방출하여 약 12시간의 약효가 지속됩니다. 최근에는 속방형 제제와 서방형 제제를 한 약물 내에 복합하여 단기적 효과와 8시간 이상 지속적 효과를 동시에 나타냅니다. 메타데이트는 속방형과 서방형 methylphenidate가 3:7 비율로 섞여 있어 복용 후 1.5시간, 그리고 4.5시간에 두 번 최고 농도에 도달하는 특성이 있으며, 메디키넷은 속방형과 서방형이 5:5비율로 섞여 있고 빠르게 최고 농도에 도달한 뒤, 3-4시간 후에 두 번째 최고 농도에 도달하고, 6-8시간 정도 효과가 지속됩니다.

약물	상품명 및 특성	지속시간
Methylpenidate 제제 속방형 methylpenidate 서방형 methylpenidate methylpenidate OROS	페니드 메타데이트 CD 서방캡슐 : 속방형 + 서방형 (30:70) 메티키넷 리타드캡슐 : 속방형 + 서방형 (50:50) 콘서타 OROS 서방정	3-5시간 6-8시간 12시간
noradrenaline 재흡수억제제 atomoxetine	스트라테라, 아토모테라, 아토목세틴, 아토목신 아트렉스, 아토세라	10-12시간
α2-aderenergic 작용제 clonidine	켑베이 서방정(6-17세)	10-12시간

인지행동치료

약물 치료에도 불구하고 대부분의 환자에서 기분, 행동, 인지 등에서 잔여증상이 존재하며, 이로 인하여 환자는 직업적, 사회적으로 어려움을 겪게 됩니다. 이러한 환자에게 인지행동치료를 병행함으로써 환자의 증상을 더욱 감소시킬 수 있습니다.

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